Osteoartrosi

Definizione

È un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni degenerativi e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare, coinvolge anche l'osso subcondrale e la membrana sinoviale, determina uno scompenso globale dell'articolazione.

Patogenesi.

L'OA è stata generalmente considerata essere una malattia articolaredegenerativa causata da alterazioni biomeccaniche eda processi di invecchiamento articolare. Tuttavia studi attuali hanno rilevato un ruolo del processo infiammatorio nella patogenesi dell'OA ¹.L' evidenza di un processo infiammatorio si riflette in tutti i segni e sintomi dell'OA: tumefazioni delle articolazioni affette, il versamento sinoviale e la rigidità articolare. Sebbene il numero totale di cellule nel liquido sinoviale di pazienti con OA è molto più basso che quello dei pazienti con Artrite Reumatoide (AR), il liquido sinoviale di più pazienti con OA tuttavia ha un aumentato numero di cellule mononucleate e aumentati livelli di Ig e Complemento;inoltrela membrana sinovialemostra le modificazioni indotte dalla infiammazione, includendo l'iperplasia delle cellule del rivestimento sinoviale con infiltrati di cellule infiammatorie nel tessuto sottoepiteliale. Inoltre, in certi pazienti con OA,gli esiti istopatologici nella membrana sinoviale richiamano quelli della sinovia dei pazienti con AR early (Figura 1). La reattività immunologia della cartilagine articolare gioca un ruolo cruciale nella patogenesi dell'infiammazione. In particolare, componenti endogeni della cartilagine articolare sono stati trovati provvisti di una ricca fonte di antigeni determinanti in questa malattia. La cartilagine è normalmente avascolare e, quindi, esclusa da qualsiasi sorveglianza immune. Tuttavia l'invecchiamento, stress meccanici o traumi possono esitare nel rilascio di determinanti antigenicicartilaginei. Per cui è verosimile che l'esposizione dei componenti cartilaginei al sistema immune può conseguentemente indurre una artrite autoimmune, avviata dalla produzione di citochine infiammatorie, chemochine, ossido nitrico e prostaglandine ed enzimi distruttivi. Questi fattori ed enzimi degradano la matrice cartilaginea ed espongono ulteriori antigeni cartilaginei al sistema immune,il risultato sarà un ulteriore distruzione della cartilagine ed il rilascio di altri autoantigeni che possono innescare un processo infiammatorio cronico con danno alle strutture articolari. (Figura 2)

Componenti cartilaginei

Gran parte dei peptici antigenici che sono responsabili dell'induzione della risposta immune appaiono nelle articolazioni affette. La cartilagine articolare consiste di condrociti e loro prodotti: la matrice estracellulare.I condrociti, dalla cui attività dipende il metabolismo cartilagineo, sono la sola componente cellulare della cartilagine. La matrice estracellulare è composta primariamente da collagene e proteoglicani. La molecola di collagene è composta da tre catene ? caratterizzate da sequenze di Gly-X-Y La localizzazione di un residuo di glicina sempre in terza posizione permette alla ?catena di girare su se stessa lungo il proprio asse centrale e formare così una super elica. Questa struttura nella forma nativa è altamente resistente alla degradazione proteolitica, eccetto dall'azione di metalloproteinasi (in grado di degradare tutti i componenti della matrice a pH neutro,secreto dai condrociti sotto forma di proenzima, è attivato dalla scissione proteolitica della sua sequenza Nterminale). Sono stati identificati 7 tipi di collagene nella cartilagine artic.( tipo II, IV,IX,X,XI,XII e XIV).L'aggrecano, il più importante proteoglicano presente nella cartilagine articolare, viene degradato da una proteinasi che attacca la molecola in un sito diverso da quello su cui agiscono le Metalloproteinasi, tale proteoglicano è composto da un core proteico con legati covalentemente catene di cheratansolfato e condroitinsolfato. Il core proteico consiste di tre regioni: la N-terminale, la regione condroitinsolfato e la C-terminale. Nella regione N-terminale ci sono due domini globulari chiamati G1 e G2. La Cterminale è caratterizzata da un altro dominio globulare, chiamato G3. Il reticolo di fibrille collagene e i proteoglicaniassicurano rigidità del tessuto e resistenza al carico, forza tensiva e resistenza al taglio. Ci sono pure un numero di glicoproteine non collageniche che apparentemente contribuiscono alla regolazione dell'assemblaggio tissutale. La funzione delle proteine accessorie di recente identificate nella cartilagine, come la fibronectina,YKL- 39, osteopontina, matrilina 3 ed altre è attualmente in corso di indagine.

Immunogenicità della cartilagine

Sebbene la cartilagine sembra godere di uno stato immunologico privilegiato in virtù della sua struttura anatomica, diversi autori hanno identificato i determinanti antigenici presenti dentro i componenti della cartilagine articolare stessa.Studi hanno dimostrato che il maggiore determinante antigenico dei proteoglicani appare il residuo nel core proteico centrale della molecola. Ulteriori analisi hanno mostrato che gli epitopi artritogenici sono localizzati nel dominio G1 e nella regione in cui il condroitinsolfato si lega al core proteico; sembra accertata una crossreattività per cui sarebbe implicato un meccanismo di mimetismo antigenico in quanto i proteoglicani mostrano antigeni comuni con altri tessuti, come con batteri ,e ciò ha importanti implicazioni nella patofisiologia dell'infiammazione sinoviale e probabilmente nella progressione della degenerazione cartilaginea articolare. I diversi tipi di collagene della cartilagine sono stati sospettati a lungo essere potenziali bersagli autoimmuni che non solo inducono ma perpetuano l'infiammazione articolare.Recenti studi mostrano che i meccanismi autoimmuni si manifestano contro il collagene di II tipo. La prima evidenza che tale collagene potesse innescare artrite autoimmune fu riportata nel 1977 da Trentham et alt. Questi autori mostrarono che l'immunizzazione di ratti con collagene di tipo II eterologo ed omologo induceva una poliartrite infiammatoria distruttiva (collageninduced arthritis CIA). Parecchi anni dopo la CIA è stata uniformante accettata essere una artropatia immunomediata. Recenti studi utilizzando i test di emoagglutinazione o la fissazione del complemento hanno identificato i tre maggiori siti antigenici del collagene di II tipo: la regione terminale, la regione elicale ed il sito centrale delle catene ?. Suggestivo il ruolo che frammenti di fibronectina giocano nel promuovere il danno cartilagineo promuovendo la produzione di citochine proinfiammatorie e proteasi dai condrociti. Inoltre Barilla e Carson riportano che frammenti di fibronectina stimolano la proliferazione di Ly CD4. Tuttavia non ci sonodirette evidenze che la fibronectina lavori come un autoantigene artritogenico. I condrociti sono pure importanti nel determinare la immunogenicità del tessuto cartilagineo, mostrano sulla superficie determinanti antigenici protettie nascosti dalla sorveglianza immunitaria per mezzo della matrice estracellulare .Questa sorta di"barriera immune" fornita dalla circostante matrice può perdersi quando la cartilagine articolare sta subendo una cronica degradazione come nella OA e la superficie cellulare antigenica dei condrociti esibita può scatenare reazioni autoimmuni. Infatti entrambe lefrazioni delle risposte immuni umorale e cellulare sono state dimostrate sulla membrane dei condrociti in pazienti con OA.

Diversi studi e gruppi di lavoro hanno dimostrato un interessante ruolo di cellule presentanti l'antigene (APC) da parte dei condrociti quando entrano in diretto contatto con T cellule. È ben noto il ruolo di una cellula APC, quello di aiutare e cooperare con i linfociti nel riconoscimento ed eliminazione dell'antigene, altresì è oramai chiara la capacità dei condrociti di fagocitare frammenti di collagene e processare gli antigeni esogeni. Entrambe le immunità, umorale e cellulare sono state dimostrate componenti dell'intervento immunologico nella osteoartrosi.

Immunità cellulare: Studi immunopatologici hanno dimostrato la presenza di infiltrati cellulari mononucleati ed aggregati linfocitari nel tessuto sinoviale nella OA. È stato di recente riportato che infiltrati mononucleati nella sinovia osteoartrosica contengono primariamente cellule T CD3 positive. Entrambi CD4 e CD8 sono stati rilevati principalmente nel sottorivestimento della sinovia osteoartrosica, nella stessa proporzione sono stati trovati nella sinovia artritica. Inoltre il numero di cellule Th1,( IFN?),è stato trovato circa 5 volte più alto che il numero di Th2,(IL-4), nella sinovia di pazienti osteoartritici. Diversi autori (Sakkas e altri) dimostrarono che T cell negli aggregati linfocitari nella sinovia OA hanno markers attivati di membrana precoce (CD69), intermedio (CD 25 e CD 38)e tardivo (CD 45 RO)e citochine Th 1 (IL2 e IFN?) sono state trovati in queste Tcell.

Immunità umorale: Recentemente è stato identificato il coinvolgimento dell'immunità umorale nella OA, includendo la presenza di autoanticorpi contro componenti cartilaginei , è stato pure dimostrato il deposito di anticorpi ed immunocomplessi nella cartilagine osteoartrosica.

Jasin mostrò che i depositi diimmunocomplessi nella cartilagine OA contenevano alti titoli di anticorpi anticollagene di II tipo ed inoltre altri dimostrarono che quando topini normali vengonotrattati con anticorpi monoclonali di cartilagine umana, per crossreattività con il proteoglicano della cartilagine murina , gli anticorpi inducevano sinovite e degradazione cartilaginea. Questi risultati indicano un ruolo patologico degli anticorpi contro componenti cartilaginei nel processo di infiammazione e distruzione cartilaginea.

È stato dimostrato un aumentato deposito di componenti complementari nella cartilagine OA. Gli stessi condrociti si sono dimostrati in grado di sintetizzare componenticomplementari. Recentemente si è pure identificato l'espressione nei condrociti umani del recettore per il C5a, che era documentato essere più frequente in pazienti con artrite.

Ruolo delle citochine :L'evento fondamentale risultante nella distruzione della cartilagine articolare in OA deriva da uno squilibrio tra processi anabolici e catabolici. L'aumentato catabolismo della matrice cartilaginea è il principale processo patologico che alla fine guida la degenerazione della cartilagine articolare nelle articolazioni malate. È stato osservato che lo squilibrio tra eventi anabolici e catabolici risulta da una inappropriata attivazione del networkcitochinico all'interno le articolazioni malate.In particolare, citochine cataboliche, come l'IL-1ß ed il TNF?, sembra giochino il principale ruolo nel processo di deterioramento. IL-1ß e TNF? sono sovraregolati nella OA anche più che nella AR. Queste citochine innescano la produzione di vari enzimi coinvolti nella degradazione della matrice cartilaginea, quali la famiglia delle MMP e l' aggrecanasi. Inoltre sopprimono la sintesi nei condrociti di collagene di II tipo e proteoglicani. Altre citochine, come IL-17 e IL-18 sono pure potenti induttori delle risposte cataboliche nei condrociti.Il coinvolgimento delle chemochine e del sistema recettoriale per le chemochine nella degradazione della cartilagine è stato pure recentemente rivelato.Le chemochine sono una nuova classe di piccole citochine. Giocano un ruolo cruciale nella omeostasi tissutale, specialmente nel sistema immune. Una inappropriata attivazione del network chemochinico si è mostrato associata con malattie infiammatorie articolari, come la AR. Ci sono pure ampie evidenze del coinvolgimento delle chemochine nella patogenesi dell'OA. Per esempio chemochine sono state trovate nel liquido sinoviale ed espresse nelle strette vicinanze della cartilagine come sui sinoviociti ed osteoblasti subcondrali.Diversi autori hanno dimostrato recentemente che i condrociti umani esprimono l'RNA m di parecchie chemochine: IL8, MCP-1/CCL2 (monocyte chemotactic protein 1), MIP-1?/CCL 3 (macrophage inflammatory protein 1?, MIP-1ß/CCL4, e RANTES/CCL 5 .Inoltre, un'aumentata produzione di MCP-1 e RANTES nei condrociti OA è stata riportata da diversi gruppi di lavoro.

I condrociti umani esprimono pure i recettori per queste chemochine. Recenti studi dimostrano che CCR2, un recettore per la famigliaMCP, ed il CCR5, un recettore per MIP-1?, MIP-1ß e RANTES sono espressi sulla membrana dei condrociti. L'espressioni di membrana del CCR5 sui condrociti aumenta notevolmente dopo stimolazione con RANTES, indicando l'esistenza di una autoregolazione autocrina/paracrina in cui RANTES aumenta l'espressione del suo stesso recettore, CCR5. Borzi ed altri dimostrarono l'espressione sui condrociti di CCR1 e CCR3, oltre di altri recettori per le chemochine:CXCR1, CXCR2, eCXCR4, questi autori hanno pure notato una sovraespressione di alcuni di questi (CCR1, CCR3, CCR5 e CXCR4) nei condrociti osteoartrosici. Inoltre è stato trovato che MCP-1 e RANTES inducono nei condrociti l'espressione di MMP-3; queste chemochine come pure MIP-1? e MIP-1ß, inibiscono altresì la sintesi dei proteoglicani ed aumentano il rilascio dei proteoglicani dai condrociti. Alaaeddine e altri riportarono che RANTES stimola il rilascio di MMP-1 nei condrociti come effettivamente fa l'IL-1 ß. Specificatamente, il trattamento della cartilagine articolare normale con RANTES aumenta il rilascio di glicosamminoglicani e riduce profondamente il contenuto dei proteoglicani. Questi dati presi insieme suggeriscono che le chemochine e i loro recettori possono innescare un nuovo processo catabolico nella cartilagine articolare umana il quale precede lo sfacelo dei componenti della matrice cartilaginea.

Ruolo degli eicosanoidi :il ruolo degli eicosanoidi ( prostaglandine e leucotrieni) è ben noto. Per esempio, i condrociti osteoartrosici hanno mostrato la sovraespressione di cicloossigenasi 2 (COX-2) che guidano la superproduzione di prostaglandina E2 (PGE2). Le prostaglandine mostrano i loro svariati effetti attraverso il legame ai differenti recettori per le PG, e il coinvolgimento della PGE2 nella infiammazione articolare e degradazione della cartilagine attraverso il legame recettoriale è stato pure dimostrato da recenti osservazioni in ratti .

Qualunque sia il fattore iniziale della distruzione cartilaginea in OA il processo alla fine scatena risposte autoimmuni dove sono implicati determinanti antigenici dei condrociti, proteoglicani e collagene. Da queste constatazioni derivano opportune e razionali strategie terapeutiche.Nello stadio iniziale è importante stoppare l'infiammazione utilizzando FANS che possono sopprimere il sistema COX/PGE2.In tutti i pazienti con malattia severa e manifestazioni cliniche di infiammazione deve essere considerato il trattamento con DMARDs o agenti anticitochine. In uno stadio cronico, quando la degradazione cartilaginea progredisce, agenti immunosoppressori possono avere qualche effetto nel ritardare la progressione del danno strutturale.Tuttavia considerando gli effetti collaterali di questi agenti e il lento progredire della degradazione cartilaginea in OA, se possibibile attualmente essere più pratici e concentrarsi su molecole che sono direttamente implicate nella distruzione articolare quali chemochine, MMPs, PG, ON, ed utilizzando di conseguenza antagonisti delle chemochine, anti COX2 e specifici inibitori ON. Se un' autoantigene specifico per l'OA" verrà individuato in futuro, come ci auguriamo, potrebbe essere orientata una corretta strategia terapeutica.

LA CLINICA DELLA OSTEOARTROSI

L'OA è una malattia complessa, nella quale si possono dimostrare diverse fasi evolutive che si succedono senza armonia nella cartilagine articolare. La artrosi si può manifestare in tutte le articolazioni, ma più spesso si localizza in quelle sottoposte a traumi; dal punto di vista anatomopatologicoè caratterizzata da alterazioni meccaniche e strutturali della cartilagine articolare. Le modificazioni metaboliche e biochimiche si manifestano nella cartilagine prima che si rendano visibili le alterazioni strutturali, ancor prima che siano evidenziabili segni radiologici di malattia e, soprattutto, molto prima che inizino a comparire i sintomi clinici della malattia. Studi condotti in fase avanzata di malattia hanno dimostrato che esiste nell'artrosi un tentativo di attuare un processo di tipo riparativo da parte dei condrociti, ma che tale processo è insufficiente in quanto i fattori metabolici e gli enzimi degradativi, liberati nel corso della malattia, sono comunque in grado di indurre una alterazione irreversibile caratterizzata da fibrillazione e ulcerazioni della cartilagine articolare. Con il progredire della malattia le manifestazioni patologiche si estendono anche ad altre strutture articolari, si formano infatti osteofiti nella giunzione osteocondrale, la membrana sinoviale va incontro a processi infiammatori e diventa fibrotica, compaiono rotture e fibrillazione della struttura meniscale, si formano cisti e geodi nell'osso subcondrale al di sotto della cartilagine articolare. Per queste ragioni l'artrosi vaconsiderata, dal punto di vista clinico, come una malattia globale dell'articolazione; si manifesta sotto forma di dolore, deformità, disabilità.

Il dolore è solitamente il sintomo principale e un certo grado di rigidità, di debolezza muscolare e di deformità articolare contribuiscono a determinare una ridotta capacità funzionale dell'articolazione colpita. Le articolazioni coinvolte devono essere ispezionate con attenzione alla ricerca di ipotrofie muscolari e tumefazioni, esse vanno palpate accuratamente al fine di interpretare correttamente l'origine del dolore. La flogosi articolare è denunciata dalla presenza di arrossamento, calore, tumefazione e dolorabilità diffusa alla palpazione. Il sospetto di una flogosi articolare in un paziente con artrosi, soprattutto in presenza di un versamento articolare, deve suggerire la sovrapposizione della malattia degenerativa con una patologia da microcristalli e, o addirittura con la presenza di una sepsi articolare. Questa deve essere individuata precocemente mediante una artrocentesi ed una analisi del liquido sinoviale. Il riconoscimento ed il corretto trattamento di una artrite gottosa può essere di particolare importanza in quanto una gotta tofacea cronica costituisce la premessa per l'instaurarsi di una osteoartrosi secondaria. In alcuni casi la sinovite si instaura secondariamente al processo degenerativo-artrosico della cartilagine.

La sinovite in corso di artrosi

• Meccanismi che la sostengono:
  
  • Microcristalli di idrossiapatite
  • Smascheramento di antigeni cartilaginei
  • Fagocitosi di frammenti di degradazione
• Evidenze cliniche:
  
  • Sintomatologia clinica
  • Risposta agli antiflogistici
  • Lieve elevazione degli indici di flogosi
  • Quadro istopatologico

La deformità può essere legata al rimodellamento ipertrofico dei capi articolari o alla presenza di un versamento intraarticolare, espressione di una flogosi reattiva.

La limitazione funzionale è legata al dolore, alla eventuale deformità dei capi articolari o alla loro incongruenza, alla comparsa di spasmo muscolare e nei casi evoluti alla fibrosi o alla anchilosi.

Probabili sedi e meccanismi fisiopatologici del dolore nella malattia artrosica

• Dolore muscolare
• Aumento della pressione nell'osso subcondrale
• Sinovite
• Stiramento della capsula e dei legamenti
• Tensione del tendine
• Entesite

Gli studi epidemiologici sono stati per lo più condotti sulla valutazione radiologica di campioni di popolazione e si basano sulla individuazione delle tipiche alterazioni artrosiche, caratterizzate da riduzione dell'interlinea articolare, presenza di osteofiti, di cisti subcondrali e di sclerosi ossea subcondrale. Nella pratica clinica tuttavia, le radiografie articolari non sono necessarie per ottenere l'indicazione ad instaurare un trattamento; i criteri clinici permettono infatti di fare diagnosi di artrosi. Le radiografie sono utili al fine di valutare la gravità della artrosi in una particolare articolazione, e diventano indispensabili quando esistano tracce anamnestiche, recenti o passate di un trauma articolare.

Per dare inizio ad un corretto programma terapeutico per l'artrosi non si può prescindere dal considerare una serie di importanti fattori. Un possibile approccio consiste nel fare l'inventario delle articolazioni sintomatiche e nel valutare l'impatto delle singole articolazioni sulla capacità di eseguire le normali attività della vita quotidiana. L'esame dell'apparato muscoloscheletrico, la valutazione del liquido sinoviale, quando possibile o appropriato, o l'esecuzione delle indagini radiologiche, rappresentano tutte procedure diagnostiche utili alla valutazione complessiva del danno cartilagineo, della deformità articolare, della atrofia muscolare, della presenza o meno di una componente flogistica nelle articolazioni colpite. Infine è sempre raccomandabile l'esecuzione di una corretta valutazione del rischio connesso con l'applicazione delle varie opzioni terapeutiche disponibili (mediche, fisio-riabilitative, chirurgiche); ciò andrebbe fatto separatamente per ogni singolo paziente. I soggetti anziani infatti sono particolarmente esposti al rischio di sanguinamenti del tratto gastro-enterico se trattati con farmaci antinfiammatori e presentano inoltre, con maggior frequenza dei soggetti giovani, condizioni di comorbilità che possono influenzare negativamente la scelta della strategia terapeutica da attuare.

Indici per la valutazione clinica dell'artrosi

• Valutazione del dolore
  
  • VAS
  • Womac

Lequesne (4 domande sul dolore)

• Valutazione della disabilità funzionale
  
  • Womac (sottoscala funzionale)
  • Lequesne (indice di funzionalità)
  • Valutazione del paziente

Questionari autosomministrabili per valutare lo stato di salute

Classificazione e diagnosi

Una componente essenziale per la diagnosi di osteoartrosi è la corretta attribuzione dei segni e dei sintomi al sito affetto; come esempio, il dolore ed altri sintomi conseguenti osteoartrosi potrebbero essere confusi con processi patologici che coinvolgono i tessuti molli come borsiti o periartriti; in aggiunta il dolore in una particolare sede attribuito all'osteoartrosi potrebbe essere legato a processi non articolari. Una sintomatologia dolorosa articolare potrebbe quindi essere legata ad un'ampia varietà di condizioni; per tale motivo i pazienti devono essere sempre sottoposti ad un'accurata anamnesi ed esame obiettivoe se clinicamente indicato allo studio radiologico dell'articolazione coinvolta in associazione con particolari esami ematochimici. Se possibile dovrebbereo essere eseguiti tali accertamenti di laboratorio:

• VES (velocità di eritrosedimentazione) e/o PCR (Proteina C Reattiva)
• Ricerca del Fattore Reumatoide
• Eventuale valutazione del liquido sinoviale
• Studio radiologico delle articolazioni affette

Alcune caratteristiche cliniche sono comunque più suggestive di osteoartrosi rispetto ad altre condizioni. Per esempio l'osteoartrosi non colpisce tutte le articolazioni in maniera omogenea; presenta una predilezione per alcune articolazioni delle mani (interfalangee distali), i ginocchi,l'anca e la colonna vertebrale, mentre più raramente i gomiti, i polsi e le caviglie. Nel caso di un interessamento atipico dell'osteoartrosi sarebbe utile ricercare sempre eventuali cause secondarie di osteoartrosi. Il coinvolgimento articolare dell'artrosi è quasi sempre asimmetrico ed il versamento sinoviale, se presente, nella maggior parte dei casi non ha caratteristiche prettamente infiammatorie.

Criteri di classificazione

L'osteoartrosi spesso non presenta caratteristiche del tutto specifiche; per tale motivo l'ACR (amercan College of Rheumatology), nel 1991 ha proposto una serie di criteri classificativi per standardizzare la definizione e la diagnosi di osteoartrosi. L'ACR utilizza due metodi classificativi principali:

• Criteri tradizionali
• Criteri ad albero decisionale (flow-chart)

Ciascun metodo veniva utilizzato per tre articolazioni principali: mano, ginocchio ed anca

Osteoartrosi del ginocchio. I criteri tradizionali dell'osteoartrosi del ginocchio si basano sulla presenza del dolore (gonalgia) più almeno tre delle seguenti caratteristiche:

• Età > di 50 anni
• Rigidità mattutina < di 30 minuti
• Presenza di scrosci articolari
• Dolorabilità dei capi ossei
• Tumefazione dei capi ossei
• Assenza di calore palpabile

Questi criteri presentano una sensibilità ed una specificità del 95 e 65 % rispettivamente. L'inclusione in tali criteri di dati di laboratorio migliora ulteriormente l'accuratezza diagnostica. Per esempio in presenza di VES < 40 mm 1h, in assenza del fattore reumatoide (< 1:40) e di liquido sinoviale che non presenta caratteristiche infiammatorie (colore chiaro, viscoso, con meno di 2000 cellule bianche /mm3) la specificità supera il 75 %. L'aggiunta dello studio radiologico alle caratteristiche cliniche migliora ulteriormente la specificità seppur riduce lievemente la sensibilità. I criteri ad albero decisionale possono essere organizzati solo sulle caratteristiche cliniche (Figura 3), con l'aggiunta di parametri sierologici (figura 4) e con l'associazione di caratteristiche cliniche, sierologiche e radiologiche (figura 5).Le sensibilità sono del 89, 88 e 94% mentre le specificità del 88, 93 ed 88%.

Osteoartrosi della mano. I criteri tradizionali dell'osteoartrosi della mano si basano sulla presenza del dolore più almeno tre delle seguenti caratteristiche:

• Tumefazione dei capi ossei di 2 o più articolazioni di 10 selezionate; le articolazioni selezionate sono: II e III interfalangea distale, la II e III interfalangea prossimale e la I carpo-metacarpale di entrambi le mani;
• Tumefazione dei capi ossei di 2 o più articolazioni interfalangee distali (IFD)
• Meno di 3 articolazioni metacarpo-falangee (MCF) tumefatte
• Deformità di almeno 1 di 10 articolazioni selezionate

L'incorporazione di altre articolazioni non migliora la sensibilità e la specificità(94 ed 87% rispettivamente). A differenza dell'osteoartrosi del ginocchio gli aspetti radiografici ed i dati di laboratorio non migliorano l'impatto della diagnosi. I criteri ad albero decisionale mostrati in figura 6presentano una sensibilità ed una specificità del 92 e 98% rispettivamente. In figura 7 l'aspetto clinico e radiologico di un'osteoartrosi delle mano.

Osteoartrosi dell'anca. Sviluppando i criteri per la classificazione dell'osteoartrosi dell'anca gli specialisti dell'ACR notarono che, come per l'artrosi del ginocchio, i dati radiografici e sierologici influenzavano il grado di accuratezza diagnostica se aggiunta ai dati clinici. I criteri di classificazione classici si basano sulla presenza del dolore dell'anca più almeno 2 delle seguenti 3 caratteristiche:

• VES < di 20 mm 1h
• Presenza di osteofiti (femorali o acetabolari)
• Riduzione dello spazio articolare (superiore, assiale o mediale)

Questo schema presenta una sensibilità dell'89% ed una specificità del 91%. Il sistema di classificazione ad albero decisionale è mostrato in figura 8.

Tabella 1. Distinzione tra Osteoartrosi ed Artrite Reumatoide

Caratteristica	Artrite Reumatoide	Osteoartrosi
Articolazioni colpite per prima	MCF, IFP	IFD, carpometacarpali
Noduli di Heberden	Assenti	Presenti frequentemente
Caratteristiche dell'articolazione	Tumefatta, arrossata e calda	Tumefazione capi ossei
Rigidità	Peggiora dopo il riposo (es. al mattino e dura > 1 ora)	Se presente, peggiora con il movimento e dura < 1 ora
Laboratorio	FR+; VES e PCR elevate	FR-; VES e PCR normali o lievemente aumentate
MCF: metacarpo-falangee; IFP: interfalangee-prossimali; IFD: interfalangee distali; FR: fattore reumatoide

 

CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI PER L'OA

L'obiettivo primario del trattamento è migliorare la funzione e la qualità della vita..Il dolore è il sintomo primario e tenendo conto che la terapia farmacologica è solo sintomatica, tali agenti dovrebbero essere usati in aggiunta ai trattamenti non farmacologici (educazione del paziente ad un corretto uso delle articolazioni, cure termali, esercizi per potenziare i muscoli periarticolari, calo ponderale in caso di obesità, riduzione del carico eccessivo su anca o ginocchio osteoartrosici e la prescrizione di apparecchi ortesici a pazienti con deformazione del ginocchio in varismo o valgismo); inoltre i pazienti con OA possono trarre beneficio dai FANS anche in assenza di un evidente sinovite, come pure in presenza di segni clinici di infiammazione l'effetto analgesico del paracetamolo può essere uguale a quello ottenibile con un FANS. I glucocorticoidi per via sistemica non trovano alcuna indicazione nell'OA, tuttavia l'uso intra o periarticolare di preparati a lento rilascio può indurre un notevole miglioramento della sintomatologia per settimane o mesi. È ormairiconosciuta l'efficacia delle iniezioni intraarticolari di acido ialuronico nel trattamento dei pazienti con OA del ginocchio che non hanno tratto beneficio dalla terapia non farmacologia o dall'utilizzo degli analgesici, mentre per altri agenti "condroprotettori" sono in corso studi per accertarne gli effettivi benefici.

L'intervento chirurgico di protesi articolare dovrebbe essere riservato ai pazienti con OA avanzata i cui sintomi persistono nonostante appropriato trattamento

Terapia farmacologica

• Paracetamolo
• FANS non selettivi
• CSI (cox2 specific inibitors)
• Corticosteroidi per via locale
• Acido ialuronico (condroprotettore)
  

Nel 1996 il consensus conferenceorganizzato dalla OARS (Osteoarthritis Research Society) distingueva due categorie di farmaci per l'OA.

Farmaci sintomatici: alleviano il dolore e migliorano la funzionalità articolare. I FANS forniscono un rapido beneficio. In contrasto i farmaci sintomatici a lenta azione per l'OA (Sy-SADOA: symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis) richiedono per agireparecchie settimane ma hanno un residuo effetto dopo la discontinuazione del trattamento. La categoria dei farmaci sintomatici include glicosamminoglicani, oxaceprolo, glucosaminofosfato, condroitin solfato ed acido ialuronico. In francia i GAG peptidici e polifosfati sono stati ritirati dal mercato e l'uso del glucosamina solfato non è stata mai validata.

Agenti modificanti la struttura:sono definiti come agenti in grado di ritardare, stabilizzare o eventualmente riparare la lesione osteoartritica.Attualmente non ci sono farmaci in questa categoria Quasi tutti gli studi hanno valutato gli effetti di modificanti la struttura dei symptomatic slow-acting drugs. Sebbene molti di questi farmaci hanno mostrato promettenti effetti in vitro, nessuno si è dimostrato in grado di riprodurre clinicamente un significativo effetto modificante la struttura in vivo. Di recente sono state prospettate altre possibilità di intervento terapeutico. Uno studio suggerisce che ci può essere un beneficio terapeutico( in termini di rigenerazione di tessuto meniscale e ritardo della progressione del danno) associato alla iniezione intraarticolare di cellule staminali mesenchimali in lesione osteoartritica seguente un insulto traumatico del ginocchio ²

Bibliografia essenziale

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Figura 1. Patogenesi dell'osteoartrosi: forze meccaniche e network citochinico. MMPs: Metalloproteinasi; MØ: Macrofagi; Fyb: Fibroblasti; TNFa: Tumor Necrosis Factor a; IL-1: interleuchina-1; IL-6: Interleuchina-6; TGFb: Trasforming Growth Factor b.

Figura 2. Diagramma schematico che mostra il coinvolgimento di un pathway meccanico ed un pathway infiammatorio nella patogenesi del danno cartilagineo nell'osteoartrosi.

Figura 3. Flow-chart diagnostico dell'osteoartrosi del ginocchio (solo parametri clinici).

Figura 4. Flow-chart diagnostico dell'osteoartrosi del ginocchio (parametri clinici + sierologici).

Figura 5. Flow-chart diagnostico dell'osteoartrosi del ginocchio (parametri clinici + sierologici + radiologici).

Figura 6. Flow-chart diagnostico dell'osteoartrosi della mano.

Figura 7. A) Mano con osteoartrosi; interessamento delle IFD ed IFP e presenza di classici noduli di Heberden; B) aspetto radiologico dell'osteoartrosi della mano.

Figura 8. Flow-chart diagnostico dell' osteoartrosi dell'anca.